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以案释法 | 帮他人干活受伤,能不能医保报销?
2020-06-30 08:55:33    来源:江西省医疗保障局
编辑:万彦军    作者:基金监管处
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      案情简介

      程成(化名),某村村民,于2018年2月7日在邻村帮他人做工时受伤,被送往县中医院住院治疗,却故意隐瞒实情,以意外摔伤无第三方责任人的名义报销医保基金18642.07元。

      本案焦点

      为第三方干活受伤就医,医保能不能报销?

      根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

      处理结果

      经查,程成(化名)隐瞒实情报销医保基金18642.07元,县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定,全额追回医保基金18642.07元,并对当事人严肃批评教育。同时,程成(化名)在县中医院住院治疗医疗总费用33866元由相关雇主即第三方责任人进行了全额赔付。

      法律提醒

      针对本案,提醒广大参保人员:

      根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。

      医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

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